Formulario Accidentes
Cumplimente el formulario de la forma más detallada posible.

Nombre *
Apellidos *
DNI
E- mail
Pasaporte /N.I.E.
Nacionalidad
Dirección
Código postal
Población *
Provincia *
Teléfono *
Fecha accidente * (mm/dd/aaaa)
Lugar del accidente * (calle, pueblo, carretera, km.)
Accidentado cuando iba como
Heridas lesiones principales *
Breve descripción del accidente *
Cómo nos conoció *

 

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que, mediante la cumplimentación del presente formulario, sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en un fichero automatizado debidamente inscrito en la AEPD con el nombre ELENA VILLA BOIX con la finalidad de poder gestionar su solicitud, así como para mantenerle informado de futuras promociones, noticias y novedades relacionadas con el sector.

*Nota: Si el formulario de petición no funciona correctamente, o si lo prefiere, póngase en contacto con nosotros por medio del correo electrónico o telefónicamente:

elenavilla@icab.es

Tlf. 937902504